Association d'information sur l'allergie et l'asthme

La rhinite allergique

Dr Harold Kim, allergologue, Kitchener (Ontario)

Introduction

Le rhinite, une inflammation nasale, est un trouble répandu dans 40 % de la population. La rhinite allergique en constitue un type précis, résultat d’une inflammation des parois nasales provoquée par des IgE en réponse à un allergène. Cette affection touche de 10 à 15 % de la population environ.

Selon ses variations, on fait habituellement une distinction entre la rhinite allergique saisonnière et la rhinite allergique apériodique mais plusieurs patients souffrent des deux formes de rhinite. Des lignes directrices complètes pour le diagnostic et le traitement de la rhinite allergique ont été publiées dernièrement et bien reçues dans l’ensemble de la collectivité médicale. Nous abordons ici le sujet du point de vue du traitement.

Diagnostic

En général, un patient présentera des symptômes de congestion nasale, nez coulant, éternuement, nez qui pique. Les personnes atteintes de rhinite allergique ont souvent des antécédents familiaux d’allergie. Elles déclarent spontanément que leurs symptômes s’accentuent à certaines périodes de l’année ou lorsqu’elles sont exposées à des allergènes spécifiques. Les variations saisonnières de leurs symptômes sont dues aux allergènes les plus courants dans une région particulière et à ceux auxquels le patient est devenu sensible. Au Canada, il existe une grande variété d’allergènes. Les arbres pollinisent au printemps, les graminées au début de l’été et l’herbe à poux à la fin de l’été et à l’automne. À l’extérieur, les allergies aux moisissures se manifestent dès que la neige ne recouvre pas entièrement le sol. À l’intérieur, les allergies aux acariens de la poussière, aux animaux et à d’autres substances sont présentes l’année durant.

On classe les patients par symptômes allant de modérés à graves selon que la rhinite allergique affecte leur sommeil, leurs activités quotidiennes (p. ex., à l’école ou au travail) ou les incommodent en général. C’est important car on peut ainsi personnaliser leur traitement.

Les tests d’allergie constituent la méthode la plus efficace dont nous disposons pour confirmer les causes profondes de la rhinite chez un patient. Les tests cutanés permettent de déterminer ses allergènes spécifiques et, par conséquent, de prévenir l’exposition. Leurs résultats aident en outre les allergologues à prescrire éventuellement une immunothérapie lorsqu’elle est nécessaire.

On rencontre souvent des patients qui présentent des symptômes de rhinite, y compris congestion nasale, éternuements, pression des sinus ou écoulements du nez et, pourtant, les résultats de leurs tests d’allergie s’avèrent négatifs. Ces patients entrent habituellement dans la catégorie de la rhinite non allergique, un sujet qui dépasse le cadre de cet article.

Soulignons que plusieurs praticiens de médecine non traditionnelle réalisent des tests d’allergie insolites et sans valeur scientifique. Nous recommandons de dissuader les patients de se soumettre à ces tests. Ces praticiens attribuent souvent la rhinite à une allergie aux aliments ou à d’autres allergènes inhabituels alors qu’il a été démontré que les allergies aux aliments sont rarement cause de rhinite allergique. Il faut rejeter catégoriquement tout résultat découlant de ces tests et obtenir une évaluation conforme de ses allergies.

Traitement

En général, le traitement de première intention contre la rhinite allergique consiste à éviter l’exposition aux allergènes en question. Il se peut que cela ne fonctionne pas chez tous les patients, surtout ceux qui ne respectent pas les mesures d’évitement préconisées.

Traitement médical

Les antihistaminiques oraux sont les médicaments de première intention contre la rhinite allergique. Dernièrement encore, toutes les lignes directrices pour son traitement recommandaient plutôt des antihistaminiques à effet sédatif. Il a été démontré qu’ils avaient un effet important et potentiellement dangereux sur la sédation et sur l’accomplissement des tâches quotidiennes. Plus récents, les antihistaminiques de deuxième génération n’ont pas d’effet sédatif et sont recommandés aux patients qui doivent prendre ce type de médicaments. Certains nouveaux antihistaminiques agissent de manière significative sur la congestion, ce que les anciens médicaments ne faisaient pas. Les antihistaminiques non sédatifs à une seule dose une fois par jour sont : Aerius (desloratadine), Allegra (fexofénadine) et Claritin (loratadine). Si ceux-ci ne font pas effet, Reactine (cétirizine) constitue une autre option.

Les corticostéroïdes par voie nasale sont, pour leur part, recommandés comme traitement de deuxième ligne chez les patients souffrant d’une rhinite allergique légère. Ils constituent aussi une option de traitement de première intention pour les symptômes modérés ou graves. Ces médicaments, longtemps considérés comme les plus puissants par les praticiens, agissent sur l’inflammation provoquée par l’allergie. Leur utilisation régulière et conforme peut même réparer les effets de l’inflammation. Les corticostéroïdes par voie orale offerts au Canada sont : Avamys (furoate de fluticasone), Beconase (béclométhasone), Flonase (proprionate de fluticasone), Nasacort (acétonide de triamcinolone), Nasonex (furoate de mométasone), Omnaris (ciclésonide), Rhinalar (flunisolide) et Rhinocort (budésonide).

Les corticostéroïdes par voie nasale sont supérieurs aux antihistaminiques oraux pour le traitement de la rhinite allergique. Ils s’avèrent même efficaces pour le traitement de l’allergie de l’oeil (conjonctivite). Ils offrent un avantage particulièrement important par rapport aux antihistaminiques aux patients atteints de rhinite allergique apériodique qui souffrent de congestion nasale modérée ou grave. Dans ce cas, ils doivent constituer le traitement principal.

Les corticostéroïdes par voie nasale ont peu d’effets indésirables mais ils peuvent entraîner une irritation ou des saignements du nez. Les saignements du nez se manifestent chez 10 à 20 % des patients qui les utilisent au Canada. Une étude rigoureuse a révélé que, par rapport au placebo et tous les autres corticostéroïdes exceptés, la béclométhasone intranasale pouvait rallentir la croissance chez l’enfant.

 Enfin, il se pourrait que les attributs sensoriels des corticostéroïdes par voie nasale influencent la conformité au traitement. Habituellement, un produit moins odorant et moins irritant sera mieux toléré, ce qui aura pour effet d’améliorer les résultats d’un patient.

Figure 1 : Algorithme de traitement simple de la rhinite allergique
Figure 1 : Algorithme de traitement simple de la rhinite allergique. Traitements individuels ou en association.

Antagonistes des récepteurs des leucotriènes

Les antagonistes des récepteurs des leucotriènes (ARLT) sont aussi efficaces pour traiter la rhinite allergique. Au Canada, Singulair (montélukast) est le seul ARLT indiqué pour le traitement de la rhinite allergique saisonnière chez les adultes. Ce produit est généralement considéré comme étant sans danger et bien toléré. À l’heure actuelle, le recours à un ARLT n’est envisagé que lorsque les antihistaminiques et les corticostéroïdes par voie nasale ne s’avèrent pas efficaces ou ne sont pas bien tolérés.

Notons que la plupart des patients souffrant de rhinite allergique répondent au traitement médical. Habituellement, un patient qui vient consulter un médecin présente des symptômes modérés ou graves. Dans ce cas, il aura en général besoin d’un corticostéroïde par voie nasale. S’il ne répond pas au traitement, les autres traitements énumérés auparavant, y compris des antihistaminiques et des ARLT, pourront venir s’ajouter aux corticostéroïdes. Si ce traitement par association n’est pas non plus efficace ou n’est pas toléré, il faudra alors envisager l’immunothérapie allergène. La figure 1 décrit l’approche thérapeutique que nous proposons pour la rhinitie allergique.

Immunothérapie allergène

L’immunothérapie allergène pour la rhinite allergique, la conjonctivite et l’asthme existe depuis près de cent ans. Il s’agit essentiellement d’injecter au patient des doses de plus en plus importantes des substances allergènes pertinentes afin de transformer progressivement sa réponse immunitaire à celles-ci. Habituellement, l’immunothérapie élimine la réponse immunitaire à l’allergie.

Plusieurs études bien constituées donnent à penser que l’immunothérapie fonctionne aussi bien contre la rhinite saisonnière que la rhinite apériodique. Elle est généralement administrée à toute époque de l’année. Le traitement dure de trois à cinq ans, après quoi plusieurs patients bénéficient d’une protection prolongée. Il existe aussi des préparations d’immunothérapie avant saison et des préparations sublinguales ou à avaler en entier devraient apparaître sur le marché canadien dans les prochaines années.

L’immunothérapie ne devrait être prescrite que par un médecin possédant une formation appropriée en allergologie. L’injection de substances allergènes comporte de sérieux risques, y compris celui d’un choc anaphylactique. Toute injection doit donc être administrée dans une clinique médicale ou en présence d’un médecin prêt à intervenir en cas d’anaphylaxie pouvant être fatale. Comme pour les tests d’allergie, plusieurs praticiens de médecine non traditionnelle au Canada administrent de « l’immunothérapie » sous une forme inhabituelle et inefficace. Il faut dissuader les patients de suivre un tel traitement.

Résumé

La rhinite allergique est un trouble courant qui débute souvent à l’enfance et peut persister à l’âge adulte. Son diagnostic et son traitement sont relativement simples – les patients chez qui l’on soupçonne fortement sa présence reçoivent un diagnostic approprié. Une fois évaluée la gravité de leur état, un traitement leur est prescrit. Les traitements disponibles sont efficaces et en général sans danger. Les corticostéroïdes par voie nasale constituent le traitement recommandé en cas de rhinite modérée ou grave.

Info asthme allergies, numéro 2 2008

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